顎関節症フォーム

当院は診療情報を取得・活用することにより，質の高い医療提供に努めています。

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    御職業（具体的に）

    1. 身長は何cmくらいですか.

    cm

    2.現在お痛みはありますか.


    3. 今一番困っている症状は何ですか.

    A.顎の関節（耳の前）が痛い
    B.顎の関節以外の場所が痛い
    C.口を開け閉めすると関節に音がする
    D.口が開けにくい
    E.

    4.最初に異常に気が付いた時は、いつ頃からでしたか.


    または頃から

    5.最初に異常に気が付いた時は、今と同じ症状でしたか.


    (“今とは違う症状”と答えた方のみお答えください.)それはどのような症状でしたか.
    A.顎の関節（耳の前）が痛い
    B.顎の関節以外の場所が痛い
    C.口を開け閉めすると関節に音がする
    D.口が開けにくい
    E.

    6. 最初に異常に気が付いたとき、何かきっかけがありましたか.

    7.顎の病気に関して,他の科または他の病院にかかられましたか.


    年 月から
    年 月まで
    病院科
    診療内容：

    8.現在口が開けにくいと感じますか


    (1) 当てはまる状態を選んでください
    A. 痛みは無いが，途中で引っかかってそれ以上開かない
    B. 途中で強い痛みがあるため，それ以上開かない
    C. 途中で痛みがあるが，それ以上(痛みが無いときと同じくらい)開けられる
    E. 途中で引っかかる感じがするが，それ以上開けられる
    F.

    (2) 開けにくいと感じたのはいつ頃からですか

    または頃から

    (３)開けにくくなる直前で，大きく開けることが出来たときに，関節がガクガク鳴っていましたか

    9.強く噛み締めていることがよくありますか.

    10.歯ぎしりをしていると言われたことがありますか.

    11.食事の際,現在は左右どちらの歯で噛みますか.

    症状が出るまではどちらで噛んでいましたか.

    12. 前歯でうどんを噛み切ることができますか.

    硬いせんべい等はどうですか.

    スルメ等はどうですか.

    (上記3つのうち,1つでも“いいえ”と答えた方のみお答えください)その理由は何ですか.

    13. 次のような症状はありますか.


    詳細

    14. その他に困っている症状または現在病院にかかっている病気がありましたら記入してください.

    電話 フォーム Q&A